<별지 제1호 서식>

적 격 심 사 신 청 서

◦ 입 찰 등 록 번 호  :

◦ 구 매 관 리 번 호  :

◦ 입찰 대상  물품명  :

◦ 정부물품 분류번호  :

◦ 수   요   기   관  :

◦ 입   찰   일   시  :

위 건 물품 제조·구매입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표와 제증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위나 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 적격심사기준, 지방계약법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

붙임 : 제출서류 목록과 관련서류 1부

20   .    .    .

입찰자  주  소 :

회사명 :

대표자 :                                  (인) 또는 (서명)

귀하

-------------------------------------------------------------

접    수    증

1. 구매 관리 번호 :

2. 입찰대상물품명 :

3. 제    출    자 :

위 물품입찰의 적격심사신청서와 관련서류를 접수했음을 확인합니다.

20   .     .     .

옥천군장애인복지관장                 (인)

<별지 제2호 서식>

적격심사 자기평가와 심사표

1. 심사대상물품				2. 심사대상입찰자
구매관리번호				업 체 명	(전화)
입 찰 일 시				대 표 자
품 명				업종구분	제조( ),공급( ),기타( )
정부물품분류번호				3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수 량				소 속
입 찰 금 액				직 위
추 정 가 격				성 명
				전화번호	(Fax)
4. 종합평가 (단위 : 점)
구 분	배 점	자기평점				심사평점
계
이 행 실 적
기 술 능 력 (10점)
경 영 상 태 (20점)
입 찰 가 격 (70점)
신 인 도
결 격 사 유

<별지 제3호 서식>

물 품 이 행 실 적 증 명 서

업 체 명									대 표 자
영업소재지									전화번호
사업자번호									제 출 처
증명서용도		물품 제조·구매입찰 적격심사 신청용
사업의종류		제조( ), 공급( ), 기타( )
계 약 과 납 품 내 용
구 분			품명과 규 격		단위	계 약 내 용				납 품 내 용
						계약번호 (계약일자)	수량	금 액		납품요구번호 (납품일자)			수량		금 액
계약목적물과 동등이상물품
계약목적물과 유 사 물 품
품명과 상세 규격보충설명
증명서 발 급 기 관	위의 사실을 증명합니다. 년 월 일
	기 관 명			(인)							전화번호
	주 소										FAX번호
	부 서 명										담 당 자

주1) 민간실적은 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부해야 하며, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 증명을 첨부한 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

2) 이행실적은 입찰공고에 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 “규격”란에는 그 납품 규격의 내용을 구체적으로 명시해야 한다.

3) 이행금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

[서식 4호]

식자재 납품 업체 희망 참가 신청서
공 고 건 명
신 청 인	상 호 명		사업자번호
	업 태		종 목
	대 표 자		생년월일
	주 소
	전화번호		핸 드 폰
	팩 스		이 메 일
시설현황	작업장규모		창고규모
	작업장위치		냉장/냉동고
차량현황	냉장/냉동차		기 타
납품가격기준		도매( ) 소매( ) 기타 ( )
물품구입방법		경매(당일, 전일), 타 업체와 계약 구매( ), 기타( )
납품소요시간		시간 분 (거리 : km)
2025년 옥천군장애인복지관의 식자재 납품 업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하며 신청서를 제출합니다 2024. . . 대표자 : (인) 옥천군장애인복지관장 귀하

[서식 5호]

업 체 기 초 조 사 표
구 분		작 성 내 용	비고
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 본사 : 배상금(1인당 천만원) 보험사명( ), 보상범위( ) 2. 대리점 : 배상금(1인당 천만원) 보험사명( ), 보상범위( )	필수
2	사업장 기구·시설 현황 ※사업장 사진첨부	1. 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) 2. 전처리 작업시설 기구현황(총 종) 3. 농약검사실 기구현황(총 종) 4. 생채소 소독실 (총 종) 5. 시설현황: 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡) 냉장고( ㎡),숙성실( ㎡),농약검사실( ㎡) 기타( ㎡)	필수
3	냉동·냉장차량, 탑차 보유현황 ※전 차량등록증 사본 ※지입계약서 사본	1. 냉장·냉장 혼합차량 보유(1t차량 대) 2. 냉장·냉장 구별차량 보유(1t차량 대) 3. 일반탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량( 대)	필수
4	직원현황 (건강진단서 첨부 필)	1. 정직원 (사무실 명),(배송직원 명),(전처리작업자 명) 2. 시간제직원 (사무실 명),(배송직원 명),(전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)	필수
5	사업장(작업장) 및 냉동·냉장차량의 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	1. 작업장 소독업체명( )소독방법( )최근소독일( ) 2. 차량 소독업체명( )소독방법( )최근소독일( )	필수
6	2024년도 11월 기준 납품실적 ※붙임3 양식에 작성하여 첨부	1. 사회복지기관 (총 기관) 2. 타 급식업체 (총 업체)	필수
7	물품 조달 현황 및 단가표 제출 ※물품 조달 방법 현황표 1부 2024년 11월 단가표 1부 (규격, 산지)	<각각 별지 작성> 1. 납품조달방법 (산지직거래,공동구매,도매시장 구입을 품목별로 기록) (예 : 엽채류는 공동구매, 파류는 산지직거래구입, 과일류 중 귤은 산지 등) 2. 2024년도 11월 기준 단가표 (품목별로 구분, 규격, 원산지, 생산지, 하루 전 발주와 이틀 전 발주 구분표기)	필수

[서식 6호]

청렴계약 이행서약서

당사는 부패없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약제 시행 취지에 적극 호응하여 옥천군장애인복지관에서 시행하는 급식물품 식자재납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의,       합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁 입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이

사실로 드러날 경우, 옥천군장애인복지관에서 발주하는 제반입찰에 참가

자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 경쟁 입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나

특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 옥천군장애인복지관이           시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지

않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거

래에 관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는

데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰, 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계 담당자에게 직·간접적으로 금품, 향응        등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게

금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거

나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는

옥천군장애인복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부          터 2년 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계 담당자에게 금품, 향응 등을 제공한

사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행

전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부 계약을 해제

또는 해지하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 직원이 관계 담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를        하지 않도록 하는 운영규정과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을

하지 않는 내규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자

로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 옥천군장애인복지관의 조치와 관련하여 당사가 옥천군장애인복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년    월    일

서 약 자 : 대표             (인)

옥천군장애인복지관장 귀하

[서식 7호]

개인정보 수집 및 이용 동의서

옥천군장애인복지관에서는 2025년 식자재 납품업체 선정과 관련하여 귀하의

개인정보를 아래와 같이 수집․이용을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
- 신청인 : 성명,주소,전화번호,핸드폰번호 대리인 : 성명,전화번호,핸드폰번호	식자재 납품업체 참가신청 및 계약체결	계약관련 증빙자료 조회 만료 및 계약기간 만료후 5년까지

※ 귀하께서는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 입찰에 참       여할 수 없습니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
- 신청인 : 주민등록번호 대리인 : 주민등록번호	식자재 납품업체 참가신청 및 계약체결	계약관련 증빙자료 조회 만료 및 계약기간 만료후 5년까지

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 입찰에 참       여할 수 없습니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집 및 이용 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024.     .     .

신청인 성명 :	(인 또는 서명)

옥천군장애인복지관장 귀하

[서식 8호]

납품 거래 실적 현황

1. 대상기관 : 관련 복지기관 및 관공서, 기업체

2. 대상기간 : 2023. 01. ~ 2024. 11. 현재까지(최근 2년 이내 거래실적 기입가능)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 담당자 및 연락처	비고

(※ 비고 : 본 자료는 업체거래규모를 참고하기 위한 것이므로 거래금액은 대략적으로 기재해도 무방함.)

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2024년      월       일

제출업체명 :                        (인)

옥천군장애인복지관장 귀하

[서식 9호]

사 용 인 감 계

인 감	사용인감

위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품 및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

첨부 : 인감증명서 1부. 끝

2024.    .    .

업 체 명	:
주 소	:		(인)
대 표 자	:

옥천군장애인복지관장 귀하

<서식 10호>

입찰결과 이행각서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 옥천군장애인복지관에서 제시한 심사기준과 심사위원회에서 결정한 사항에 수용하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 옥천군장애인복지관의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

2024년     월     일

주        소 :

상   호   명 :

주민등록번호 :

대표자 성 명 :                               (인)

옥천군장애인복지관장 귀하