[붙임1]

2025년 여성장애인가사도우미사업 서비스 이용 신청서
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성 명				생년월일	년 월 일
	전화번호	핸드폰 : 자 택 :			장애유형
					장애정도	심한 (1급~3급)
						심하지 않은(4급~6급)
	주 소
가족사항	성 명	생년월일	성 별	신청자와의 관계	전화번호		동거여부		비고
			남 / 여				O / X
			남 / 여				O / X
			남 / 여				O / X
			남 / 여				O / X
			남 / 여				O / X
	※ 배우자 관계 ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
서비스 신청분야		□ 육아지원 □ 일상가사지원 (청소, 세탁, 음식조리 등) □ 사회활동 및 신체활동지원 (외출동행, 투약관리 등)
특이사항
상기 본인은 옥천군장애인복지관에서 실시하는「2025년 여성장애인가사도우미사업」 서비스 이용을 희망하여 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명) (대리신청의 경우) 신청인과의 관계 : 옥천군장애인복지관관장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

옥천군장애인복지관에서는 귀하에게 사회복지서비스를 제공하기 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용에 대한 동의를 구하고자 합니다.

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개인정보의 수집 및 이용목적	○ 여성장애인가사도우미서비스 이용계약 ○ 프로그램 운영에 관한 자료관리 및 업무, 정보제공 등에 활용
수집하는 기본 개인정보	○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 초상권 ○ 민감정보 : 장애유형, 장애등급, 세대유형
개인정보·, 민감정보의 보유 및 이용기간	○ 여성장애인가사도우미서비스 제공되는 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 여성장애인가사도우미서비스 제공에 제한 될 수 있습니다.
본인은「2022년 여성장애인 가사도우미사업」과 관련하여 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

2025년      월       일

성명 :                (인)

옥천군장애인복지관 귀중

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